Denunciá tu siniestro – Motovehículo Choque

DATOS DEL ASEGURADO Nombre: Apellido: Tipo de Documento: Número: Teléfono: Celular:

E-mail:

Compañía de Seguros: Nro. de Póliza:

DATOS DEL SINIESTRO

Fecha:

Hora:

Calle:

Número:

Localidad:

Lesionados:

Tipo de accidente:

Forma de ocurrencia:

DATOS DEL LESIONADO Nombre: Apellido: Tipo de Documento: Número: Teléfono/Celular: Lesiones: Detalle las lesiones:

DATOS CONDUCTOR VEHÍCULO ASEGURADO Seleccione:

DATOS DEL CONDUCTOR Nombre: Apellido: Tipo de Documento: Número: Teléfono: Celular:

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Marca:

Modelo:

Patente:

Chasis:

Motor:

Uso:

DATOS DEL TERCERO Nombre: Apellido:

Tipo de Documento:

Número:

Celular:

Compañía de Seguros: Nro. de Póliza:

Marca:

Modelo:

Patente:

Uso: Detalle daños del vehículo

DATOS ADJUNTOS

Documento asegurado:

Tamaño máximo de archivo: 32 MB.

Registro de conducir:

Tamaño máximo de archivo: 32 MB.

Cédula verde:

Tamaño máximo de archivo: 32 MB.

Acta bomberos:

Tamaño máximo de archivo: 32 MB.

Aclaraciones relacionadas a los adjuntos: (CAMPO OBLIGATORIO)